非典型胎盘部位结节1例讲解

2018-01-03 来源:大伽病理网 阅读量:6893

导读

曹登峰 MD,PhD美国圣路易斯华盛顿大学医院副教授和泌尿生殖病理亚专业负责人,妇科病理和泌尿生殖病理专家。大伽病理.精准国际病理诊断网副总编辑。女性生殖病理主编。曹教授在美国约翰霍普金斯医院(Johns Hopkins Hospital)完成病理...

曹登峰 MD,PhD

美国圣路易斯华盛顿大学医院副教授和泌尿生殖病理亚专业负责人,妇科病理和泌尿生殖病理专家。

大伽病理.精准国际病理诊断网副总编辑。女性生殖病理主编。

曹教授在美国约翰霍普金斯医院(Johns Hopkins Hospital)完成病理住院医师和外科病理及妇科病理亚专科训练,跟随国际著名的妇科病理专家Dr. Robert Kurman系统学习妇科病理。 擅长肿瘤病理诊断,尤其是妇科病理,泌尿系统病理,生殖细胞肿瘤病理和胰腺病理。受世界卫生组织邀请,参与编写2014年第四版《世界卫生组织女性生殖器官肿瘤分类》和2016年第四版《世界卫生组织泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类》,并担任这2个分类专家共识组成员。从事多年肿瘤病理的形态学, 发病机理和肿瘤标志物的研究,已经发表70多篇SCI论文,在世界上首先发现SALL4是最敏感的生殖细胞肿瘤标志物。

病例介绍:30岁女性,不明原因发热,CT显示子宫炎症,行刮宫术,病理显示如下

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HE染色切片

曹登峰老师精彩讲解:

这个活检低倍可见多个红色的区域,背景为分泌期子宫内膜组织。这些红色的区域呈结节状,结节中的细胞密度不均匀,细胞密度在有的结节中周围密度大而中央低,有些中央为玻璃膜样物质,但是少数结节中央细胞密度很大。结节周围可见慢性炎症细胞。这个病变的细胞形态是符合胎盘部位结节。但是本例有一些跟普通的胎盘部位结节不同的是:有些区域细胞密度过大,细胞核有异型,可见核分裂相,根据这些特点这个病变诊断为不典型胎盘部位结节。

胎盘部位结节常常为子宫内膜或者宫颈刮宫或者活检的偶然发现,偶尔子宫切除标本也可见,阔韧带卵巢和输卵管也罕有报道过。很多患者有过手术刮宫或者剖腹产的病史,本例患者有过手术刮宫的病史。普通的胎盘部位结节大小平均2毫米,很少超过4 毫米。当胎盘部位结节有以下特征时称为不典型胎盘部位结节:细胞密度增大伴有巢状或者条索状的细胞,细胞有异型,Ki67指数增高。普通的胎盘部位结节的Ki67指数一般不超过8%。本例病变没有做Ki67,但是细胞密度增大,细胞有异型,细胞成巢,密度增大,可见核分裂像,这些特点符合不典型胎盘部位结节。

这个病例的鉴别诊断包括普通的胎盘部位结节,上皮样滋养细胞肿瘤,胎盘部位滋养细胞肿瘤以及鳞癌。不典型胎盘部位结节被认为是介于普通胎盘部位结节和上皮样滋养细胞肿瘤的过渡阶段。上皮样滋养细胞肿瘤首先是个肿瘤,大小介于0.5至4厘米之间,低倍下呈结节状,结节中央有坏死,在结节中基地膜样物质包绕肿瘤细胞, 细胞密度比胎盘部位结节和不典型胎盘部位结节要高很多,核分裂像平均2/10hpfs (范围0-9/10hpfs)。Ki67增生指数超过12%,免疫组化方面cyclin E阳性,而胎盘部位结节的ki67低于8%而且cyclinE阴性,而不典型胎盘部位结节介于二者之间。胎盘部位滋养细胞肿瘤,也是一个肿瘤,细胞表现穿插在子宫肌层中,免疫组化染色HPL弥漫阳性但是p63和p40是阴性的(胎盘部位结节和上皮样滋养细胞肿瘤则是HPL个别细胞阳性或者不阳,而P63和p40弥漫阳性)。至于鳞癌,低倍镜下初看确实有点像,二者细胞均有嗜酸性细胞质,二者免疫组化也重叠,二者均是p63阳性,但是鳞癌CK8/18和HPL不阳,胎盘部位结节CK8/18阳性。

诊断不典型胎盘部位结节的意义在于,它并不是一个完全良性的病变,有些患者同时或者后来会出现滋养细胞肿瘤,所以患者需要密切随访。2015年的一个研究研究了21例不典型胎盘部位结节(Int J Gynecol Pathol. 2015;34(2):152-8),随访5至92个月(中位随访41个月),3个患者(3/21=14%)出现了滋养细胞肿瘤,其中1例是在诊断不典型胎盘部位结节的时候同时有胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)(子宫切除标本),另外2例分别是6个月和16个月后出现了滋养细胞肿瘤,一个为上皮样滋养细胞肿瘤,一例为胎盘部位滋养细胞肿瘤。这3例出现了滋养细胞肿瘤的患者血的beta-HCG从来没有升高,也说明这类患者用血beta-HCG来随访很多时候是有局限性的。文献上有个别病例报道不典型胎盘部位结节恶变时血beta-HCG升高。2015年的这个研究同时也说明中间型滋养细胞的划分不是那么绝对。目前的认识是中间型滋养细胞分类3类:绒毛膜型,绒毛型,胎盘种植部位型。绒毛膜型中间型滋养细胞对应的良性病变为胎盘部位结节,恶性病变为上皮样滋养细胞肿瘤;绒毛型中间型滋养细胞恶变时为绒毛膜癌;胎盘种植部位的中间型滋养细胞对应的良性病变为胎盘部位超常反应,对应的恶性病变为胎盘部位滋养细胞肿瘤。按照这个对应关系,不典型胎盘部位结节来源于绒毛膜型中间型滋养细胞,恶变应该是上皮样滋养细胞肿瘤,但是这个研究发现不典型胎盘部位结节既可以演变为上皮样滋养细胞肿瘤也可以演变为胎盘部位滋养细胞肿瘤,说明前面讲的对应关系不是绝对的。 文献上还有不典型胎盘部位结节恶变为混合性上皮样滋养细胞肿瘤和胎盘部位滋养细胞肿瘤的报道。

答案:C、不典型/非典型胎盘部位结节


参考文献:Kaur B et al. Atypical placental site nodule (APSN) and association with malignant gestational trophoblastic disease; a clinicopathologic study of 21 cases. Int J Gynecol Pathol. 2015;34(2):152-8.

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